GOÄ-Faktor begründen: Schwellenwert 3,5, Vorlagen und PKV-feste Formulierungen

Der Schwellenwert ist die meistgekürzte Stelle der GOÄ. Ärztinnen und Ärzte rechnen Faktor 3,0 oder 3,5 für eine ausführliche Anamnese ab, schreiben „erhöhter Aufwand“ ins Begründungsfeld und wundern sich, wenn die PKV vier Wochen später einen Erstattungsbescheid mit gekürztem Faktor 2,3 zurückschickt. Der Bescheid ist meistens rechtmäßig: §5 Abs. 2 GOÄ verlangt, dass die Begründung sich auf die konkrete Leistung bezieht und Bemessungsmerkmale benennt, die eine Erhöhung über den Regelsatz hinaus rechtfertigen. Pauschalfloskeln tragen nicht. Wer den Schwellenwert überschreitet, ohne sauber zu begründen, verliert Geld – nicht weil das Honorar unangemessen wäre, sondern weil die Form nicht stimmt. Dieser Ratgeber zeigt, wie Begründungen formuliert werden müssen, damit sie tragen, und liefert zwölf Vorlagen für wiederkehrende Situationen in der Privatpraxis.

Wann ist eine Begründung Pflicht?

Die GOÄ kennt drei Schwellen für den Steigerungsfaktor: Regelsatz, Schwellenwert und Höchstsatz. Für persönliche ärztliche Leistungen liegt der Regelsatz bei 2,3, der Schwellenwert bei 3,5; für technische Leistungen wie Labor, Radiologie oder EKG liegt der Regelsatz bei 1,8 und der Schwellenwert bei 2,5. Innerhalb des Regelsatzes ist keine Begründung erforderlich – Du wählst Faktor 1,0 bis 2,3 (bzw. 1,0 bis 1,8 bei technischen Leistungen) und schreibst nichts dazu. Sobald Du den Regelsatz auch nur um eine Nachkommastelle überschreitest, etwa Faktor 2,4, wird eine Begründung Pflicht. Sie muss auf der Rechnung erscheinen, nicht in der Patientenakte – die Kürzungen, die Du sonst kassierst, betreffen nicht die Dokumentation, sondern die formale Vollständigkeit der Liquidation.

Wichtig: Die Begründungspflicht greift bereits ab Faktor 2,4 (bzw. 1,9 technisch), nicht erst ab 3,5. Der Schwellenwert ist die Obergrenze für Begründungen ohne Honorarvereinbarung – darüber hinaus brauchst Du eine schriftliche Vereinbarung nach §2 GOÄ vor der Behandlung. Im Korridor zwischen Regelsatz und Schwellenwert reicht die Einzelfall-Begründung auf der Rechnung, vorausgesetzt sie ist substantiell. Der häufigste Praxis-Fehler: Faktor 2,3 als Default-Voreinstellung im System, manuell auf 3,5 hochgesetzt für „komplexere Fälle“, aber ohne Anpassung der Begründung. Die Software setzt einen Standardtext ein, der in der konkreten Situation nichts erklärt – und die PKV kürzt.

Rechtsrahmen: §5 Abs. 2 GOÄ und das Bemessungs-Trio

§5 Abs. 2 GOÄ definiert die Bemessungsmerkmale, an denen Du den Faktor festmachen darfst. Drei Kategorien sind explizit benannt: Schwierigkeit der Leistung, Zeitaufwand und Umstände bei der Ausführung. Eine vierte Kategorie – Schwierigkeit des Krankheitsfalls – ist explizit ausgeschlossen, sofern sie nicht bereits in der Leistungsbeschreibung der Ziffer enthalten ist. Das ist die häufigste Verwechslung: „Patientin hat eine schwere Erkrankung“ ist keine zulässige Faktor-Begründung – die Schwere der Krankheit gehört nicht zur Bemessung der einzelnen Leistung, sondern allenfalls zu deren Auswahl.

Konkret heißt das: Du musst die einzelne ärztliche Leistung im Blick haben, nicht den Gesamtfall. Wenn die Anamnese (Ziffer 3) deshalb 50 statt 20 Minuten dauert, weil drei Vorerkrankungen mit Wechselwirkungs-Check zu prüfen sind, dann begründet das den erhöhten Faktor. Wenn die anschließende körperliche Untersuchung (Ziffer 5) hingegen normal verläuft, bleibt sie beim Regelsatz – auch wenn die Patientin „insgesamt komplex“ ist. Jede Leistungszeile auf der Rechnung trägt ihre eigene Faktor-Bewertung und ihre eigene Begründung. Sammelbegründungen wie „aufgrund der Komplexität des Gesamtfalls“ fallen bei jeder PKV-Prüfung durch.

Bausteine einer belastbaren Begründung

Eine Begründung trägt, wenn sie messbar, leistungsbezogen und nachvollziehbar ist. Vier Elemente bilden das Grundgerüst.

• Zeitangabe in Minuten: „Gesprächsdauer 48 Minuten“ ist überprüfbar, „längere Dauer“ ist es nicht. Die PKV rechnet typische Zeitwerte pro Ziffer als interne Referenz – die Angabe in Minuten ist die schnellste Plausibilitätsprüfung für beide Seiten.
• Konkrete Inhalte: Welche Vorbefunde wurden gesichtet? Welche Differenzialdiagnosen wurden erörtert? Welche Wechselwirkungen geprüft? Inhalt geht vor Adjektiv – „Differenzialdiagnose Fibromyalgie / entzündlich-rheumatisches Syndrom anhand von BSG, CRP, ANA-Profil“ ist belastbar, „komplexe Diagnostik“ ist es nicht.
• Quantifizierte Erschwernisse: Anzahl der zu sichtenden Vorbefunde, Zahl der involvierten Vorbehandler, Sprach- oder Kommunikationsbarrieren, Notwendigkeit eines Übersetzers oder einer Begleitperson, atypische Untersuchungsbedingungen. Zahlen vor Worten – „acht Vorbefunde aus drei Vorgängerpraxen ausgewertet“ statt „umfangreiche Sichtung“.
• Bezug zur konkreten Ziffer: Die Begründung muss in der Leistungszeile stehen, zu der sie gehört. Eine globale Anmerkung am Rechnungsende reicht formal nicht. Patientify legt die Begründung pro Position ab und druckt sie automatisch unter der jeweiligen Ziffer aus.

Zwölf Vorlagen für typische Praxis-Situationen

Vorlagen sind Startpunkte, keine Copy-Paste-Lösungen. Pass die Werte (Minuten, Anzahl, Diagnosen) an den konkreten Fall an, sonst wird auch die beste Vorlage zur Pauschalfloskel. Die folgenden zwölf Bausteine decken etwa achtzig Prozent der Faktor-Erhöhungen in einer typischen Privatpraxis ab.

1. Erstanamnese mit multipler Komorbidität (Ziffer 3, Faktor 3,0–3,5): „Anamnese-Dauer [Min.] Minuten, Erfassung und Bewertung von [N] Vorerkrankungen, Prüfung von Interaktionen zwischen [N] Dauermedikamenten, strukturierte Familienanamnese bei positiver Hereditätsbelastung.“
2. Anamnese bei Sprachbarriere (Ziffer 1 oder 3, Faktor 2,8–3,5): „Gesprächsdauer [Min.] Minuten, deutlich erhöhter Zeitaufwand durch Übersetzung über Begleitperson / Dolmetscher-App, mehrfaches Rückfragen zur Sicherstellung des korrekten Verständnisses medizinischer Sachverhalte.“
3. Auswertung externer Vorbefunde (Ziffer 75, Faktor 2,5–3,5): „Auswertung von [N] schriftlichen Befunden aus [N] Vorgängerpraxen / Kliniken, vergleichende Bewertung divergierender Befundmeinungen, Synopsis und Therapieempfehlung.“
4. Eingehende körperliche Untersuchung mit atypischer Befundkonstellation (Ziffer 7 oder 8, Faktor 2,8–3,5): „Untersuchungsdauer [Min.] Minuten, Differenzialdiagnostik zwischen [Diagnose A] und [Diagnose B], orientierende neurologische Zusatzuntersuchung wegen [Symptom].“
5. Ausführliche Aufklärung vor invasivem Eingriff (Ziffer 1 oder 4, Faktor 2,8–3,5): „Aufklärungsdauer [Min.] Minuten, Erörterung von [N] Behandlungsalternativen, Risiko-Nutzen-Abwägung bei [Vorerkrankung], Beantwortung schriftlich vorbereiteter Patientenfragen.“
6. Beratung zu seltener Diagnose (Ziffer 1 oder 3, Faktor 3,0–3,5): „Erörterung von [Diagnose] mit Inzidenz unter 1:10.000, Aufklärung zu Krankheitsverlauf und Therapieoptionen, Vermittlung an spezialisierte Versorgungsstrukturen.“
7. Atteste und Stellungnahmen mit gutachterlichem Anteil (Ziffer 70 oder 80, Faktor 2,5–3,5): „Erstellung einer Stellungnahme im Umfang von [N] Seiten, Auswertung von [N] Vorbefunden, Differenzialdiagnostische Würdigung im Hinblick auf [Fragestellung].“
8. Hausbesuch unter erschwerten Bedingungen (Ziffer 50, Faktor 2,8–3,5): „Besuchsdauer vor Ort [Min.] Minuten, Untersuchung und Versorgung in häuslicher Umgebung ohne Praxisinfrastruktur, zusätzliche Anamnese mit pflegender Angehöriger.“
9. Gesprächsleistung in onkologischer / palliativer Situation (Ziffer 3 oder 34, Faktor 3,0–3,5): „Gesprächsdauer [Min.] Minuten, Aufklärung über Diagnose und Prognose, Erörterung des Therapieziels, psychosoziale Begleitung der Patientin und der anwesenden Angehörigen.“
10. Untersuchung von Kindern oder Patienten mit kognitiver Einschränkung (Ziffer 5 oder 7, Faktor 2,8–3,5): „Untersuchungsdauer [Min.] Minuten, mehrfacher Anlauf zur Etablierung der Compliance, alternative Befunderhebungstechniken aufgrund eingeschränkter Mitwirkung.“
11. Komplexe Wundbehandlung (Ziffer 200 oder 2006, Faktor 2,5–3,5): „Wundversorgung über [Min.] Minuten, ausgedehntes Débridement bei chronischer Wunde, Anlage eines mehrlagigen Verbandsystems, Fotodokumentation für die Verlaufsbeurteilung.“
12. Telemedizinische Konsultation mit erschwertem Setting (Ziffer 1 oder 3, Faktor 2,5–3,0): „Videosprechstunde über [Min.] Minuten, technisch erschwerte Befunderhebung ohne körperliche Untersuchung, mehrfache Rückversicherung über Symptomschilderung, schriftliche Empfehlung im Anschluss.“

Über 3,5: Honorarvereinbarung nach §2 GOÄ

Faktor 3,6 oder höher ist nicht durch eine Begründung auf der Rechnung abdeckbar, sondern erfordert eine schriftliche Honorarvereinbarung nach §2 Abs. 1 und 2 GOÄ. Drei formale Voraussetzungen sind kumulativ zu erfüllen: Die Vereinbarung muss vor Beginn der Behandlung schriftlich getroffen worden sein, sie muss persönlich von der Patientin unterzeichnet sein, und sie muss die jeweilige Leistung mit Faktor und Betrag konkret bezeichnen. Pauschale Vereinbarungen für „alle künftigen Leistungen“ sind unwirksam. Nachträgliche Vereinbarungen ebenfalls. Die Vereinbarung muss zudem die Belehrung enthalten, dass die PKV den vereinbarten Betrag möglicherweise nicht vollständig erstattet.

In der Praxis ist die Honorarvereinbarung das Mittel für planbare Leistungen mit überdurchschnittlichem Aufwand: aufwendige Eingriffe in der ästhetischen Medizin, längere psychotherapeutische Sitzungen, gutachterliche Stellungnahmen mit hohem Stundenaufwand. Für die regulären Sprechstundenleistungen reicht der Korridor bis Faktor 3,5 mit Einzelfall-Begründung – wer regelmäßig darüber liegt, signalisiert der PKV ein systematisches Muster und riskiert Sammelprüfungen.

PKV-Rückforderungen vermeiden

Private Krankenversicherungen prüfen GOÄ-Rechnungen nach automatisierten Schemata: Sie vergleichen die abgerechneten Ziffern mit der Diagnose, den Faktor mit dem Regelsatz, die Begründungsdichte mit Schwellenwert-Überschreitungen. Drei Muster führen zu Kürzungen oder Rückforderungen, ohne dass die PKV mit Dir Kontakt aufnimmt: pauschale Begründungstexte, fehlende Begründungen bei Faktor über 2,3, Ziffern-Kombinationen, die nach Allgemeinen Bestimmungen nebeneinander unzulässig sind (etwa Ziffer 1 und 3 am selben Tag für dieselbe Patientin).

Wenn eine Patientin Dir einen Erstattungsbescheid weiterleitet, in dem der Faktor gekürzt wurde, hast Du zwei Optionen. Erste Option: Du akzeptierst die Kürzung, schreibst Deiner Patientin den Differenzbetrag gut und trägst den Verlust. Zweite Option: Du widersprichst der PKV-Bewertung schriftlich mit einer detaillierten Begründung – mit Bezug auf §5 Abs. 2 GOÄ, mit konkreten Bemessungsmerkmalen aus der Patientenakte, mit Verweis auf einschlägige Rechtsprechung (Bundesgerichtshof, III ZR 24/06; Bundesverwaltungsgericht zu beihilferechtlichen Maßstäben). Die zweite Option ist aufwendiger, lohnt sich aber, sobald Du das Argument einmal ausformuliert hast und für vergleichbare Fälle wiederverwenden kannst.

Begründungs-Workflow in Patientify

Die Begründungs-Logik ist in der Abrechnungs-Oberfläche von Patientify direkt eingebaut. Wenn Du eine GOÄ-Ziffer über den Regelsatz hinaus hochsetzt, blendet das System eine Schwellenwert-Warnung ein und öffnet das Begründungsfeld. Pro Ziffer ist eine Sammlung von Textbausteinen hinterlegt, die Du als Startpunkt übernimmst und mit den konkreten Werten (Minuten, Anzahl Vorbefunde, Diagnosen) ergänzt. Die Begründung wandert automatisch in die Leistungszeile auf der Rechnung, nicht ans Rechnungsende – formal korrekt nach §5 Abs. 2 GOÄ. Über Faktor 3,5 verweist das System auf die Honorarvereinbarung und blockiert den Versand der Rechnung, bis eine signierte Vereinbarung in der Akte hinterlegt ist.

Der Effekt: Begründungen werden nicht mehr „mal eben“ zwischen Tür und Angel formuliert, sondern systematisch gepflegt. Die Textbausteine wachsen mit der Praxis – jede gut formulierte Begründung lässt sich für vergleichbare künftige Fälle als Vorlage speichern. Nach drei bis sechs Monaten hast Du einen praxiseigenen Bausatz, der in den meisten Standard-Situationen sofort zieht. Übrig bleiben die echten Sonderfälle, in denen die Begründung individuell formuliert wird – das ist der einzige Anteil, der inhaltliche Arbeit kostet, und genau dort gehört sie auch hin.

Wenn Du die GOÄ-Grundlagen noch einmal von Anfang an durchgehen willst – Ziffernkatalog, Faktor-Logik, Analogziffern nach §6 Abs. 2 –, findest Du sie im Ratgeber GOÄ-Abrechnung: die Grundlagen. Für den vollständigen Funktions-Überblick zur GOÄ-Abrechnung in Patientify ist die Abrechnungs-Funktionsseite der direkte Einstieg, für die Branchen-Perspektive die Übersicht Software für Privatärzte.